Introducción a la Historia Clínica

La historia clínica es un documento esencial que recoge de manera sistemática información relevante sobre el paciente, su contexto y su evolución dentro del tratamiento psicológico. En psicología, este documento no solo permite evaluar de manera precisa las problemáticas del paciente, sino que también es fundamental para planificar intervenciones personalizadas y eficaces. A través de ella, el psicólogo puede obtener una visión integral del paciente, considerando tanto los aspectos psicológicos como los biopsicosociales (Delgado et al, 2023; Ramos, 2015).

¿Cómo es la Estructura de la Historia Clínica?

Si bien la historia clínica es personalizada contiene varias secciones clave, cada una de las cuales tiene un propósito claro en el proceso diagnóstico y terapéutico:

• Datos Identificativos: Información personal básica como nombre, edad, sexo, estado civil, y ocupación del paciente.
• Motivo de Consulta: Descripción clara y concisa del problema que motiva al paciente a buscar atención psicológica. Esta sección permite al profesional entender el contexto inicial de la consulta y las expectativas del paciente (Ramos, 2015).
• Antecedentes Personales y Familiares: Incluye la historia médica, psicológica, y psiquiátrica del paciente, así como información relevante sobre la salud mental de la familia. Este apartado es clave para entender posibles predisposiciones genéticas o influencias ambientales que puedan estar afectando al paciente (Berrío, 2011).
• Historia del Problema Actual: Se recogen detalles sobre la naturaleza del problema que presenta el paciente, su duración, evolución, factores que lo desencadenan y lo mantienen. Esta sección permite hacer un análisis de la cronología y desarrollo del conflicto o síntoma (Jarne y Pérez, 2020).
• Evaluación Psicológica: A través de entrevistas, observaciones y pruebas psicológicas, el profesional recoge información clave para comprender el estado cognitivo, emocional y conductual del paciente (Delgado et al., 2023).
• Diagnóstico: Basado en los criterios de referencia como el DSM-5 o la CIE-10, el diagnóstico permite clasificar el problema o trastorno, y es un paso fundamental para definir las estrategias de intervención adecuadas (Ramos, 2015).
• Plan de Tratamiento: Aquí se describen las intervenciones terapéuticas propuestas y los objetivos terapéuticos que se persiguen. Esta sección es dinámica y se ajusta en función del progreso del paciente (Esparcia y Pérez, 2020).
• Evolución y Seguimiento: Se registra la evolución del paciente en las diferentes sesiones de terapia, los cambios observados y las modificaciones que se hagan al plan de tratamiento. Este seguimiento es vital para asegurar la adaptación continua de la intervención (Acosta, 2011).